Mediante la presente solicito sea modificada la cuenta corriente donde realizar los cargos de los recibos de seguros tramitados por ustedes.
Esta modificación afecta (Marcar la opción correcta):
A todas mis pólizas.
A mi póliza número: _______________________.
La nueva cuenta es:
_______/_______/_______/________/________/________/________
Nombre del titular de la cuenta: ____________________________
N.I.F.: _______________
Nombre del solicitante:
N.I.F.
Firma.