NOMBRE Y APELLIDOS
DOMICILIO
CODIGO POSTAL – POBLACION

COMPAÑÍA ASEGURADORA

FECHA

 

Estimados Señores:
Por el presente escrito, solicito que el contrato de seguro nº XXXXXXXXXX, sea canalizado a través de Cuevas, Leoz y Asociados, Correduría de Seguros, S.A. con CIF A-48228837 a partir de la fecha de este escrito.

Consiguientemente, rogamos se dirijan a la mencionada Correduría de Seguros, para la ejecución de las acciones administrativas necesarias, con el fin de llevar a cabo nuestro deseo.

Esto tendrá efecto a partir de la emisión del siguiente recibo.

Fdo. Nombre y apellidos
DNI: