Declaración de inexistencia de accidente
Fecha del accidente: Provincia del accidente:
Datos del Declarante – Propietario
Nombre Apellidos
Matrícula del vehículo: Póliza / Referencia: Entidad Aseguradora:
Marca: Modelo:
Datos del Perjudicado
Nombre Apellidos
Matrícula del vehículo: Referencia: Entidad Aseguradora:
Don / Doña:
Propietario del vehículo más arriba indicado, declara bajo su responsabilidad, que dicho vehículo no ha intervenido en la ocurrencia de un accidente con el vehículo perjudicado en la fecha y lugar que se citan.
Y para que conste a todos los efectos oportunos, firmo la presente declaración.
En, a de de
Firmado:
N.I.F. / C.I.F.
Sello Empresa: